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¿Los seguros de gastos médicos amparan asistencia frente al COVID-19?

Al adquirir cualquier tipo de seguro, ya sea de vida, de gastos médicos, de auto, protección familiar y empresarial; de administración de riesgos, daños y responsabilidad civil, los usuarios deben tener especial cuidado en informarse sobre la cobertura del servicio contratado.

El seguro de asistencia sanitaria, conocidos habitualmente como seguros de salud, se encargan de asumir los gastos derivados de dicha asistencia (pagando los servicios médicos total o parcialmente, o bien reembolsando el porcentaje de gastos acordado).

Al Igual que ocurre en la contratación de cualquier otro seguro, es importante conocer las características principales del seguro médico, que responda a nuestras necesidades reales, así como asegurarse que se obtiene toda la información necesaria.  Además es importante no firmar el contrato antes de haber leído todas las cláusulas del mismo, especialmente las limitativas.

Los seguros de gastos médicos despertaron un mayor interés ante el panorama generado por la pandemia del Covid-19 y por la interrogante de si éstos amparan los gastos generados por dicha enfermedad.

Si ya se cuenta con un seguro de gastos médicos, es necesario realizar un análisis de la póliza correspondiente y sobre todo los términos y condiciones aplicables a la misma.

De una revisión aleatoria efectuada a las condiciones generales aplicables a las pólizas de este tipo de seguros, emitidas por algunas de las principales aseguradoras del ramo en México, la mayoría de éstas otorga cobertura de gastos  derivados de enfermedades contagiosas.

Al ser el COVID-19 un padecimiento novedoso, resulta obvio que el mismo no se encuentre excluido de manera expresa dentro de las condiciones generales, por lo que se podría pensar inexactamente que los gastos derivados de esta enfermedad se encuentran cubiertos por la mayoría de las aseguradoras.

Sin embargo, existen algunas condiciones generales a través de las cuales se excluyen, de manera expresa, los padecimientos ocasionados por epidemias y/o pandemias declaradas así por la Organización Mundial de la Salud, o por las autoridades de Salud del país.

Tomando en consideración lo anterior y dado que dicha organización declaró como pandemia al COVID-19, los gastos en que incurran los asegurados a través de este tipo de pólizas, carecen de cobertura.

Por estas razones se recomienda a los asegurados revisar el contenido de sus pólizas de seguro en las cuales se debe contener el número de registro de las condiciones generales aplicables a su póliza, con lo cual podrán consultarlas directamente en la página de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, o bien en la página de su aseguradora.

De igual manera, es pertinente señalar que en cuanto al pago y reembolso de medicamentos, la mayoría de las pólizas condicionan el pago de estos a que los mismos –además de ser prescritos por un médico facultado para ejercer la profesión–, que dichos medicamentos se encuentren aprobados y autorizados para su uso y comercialización por alguna de las siguientes autoridades:

La Food and Drug Administration (FDA); la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS); la Secretaría de Salud Federal y/o la European Medicines Agency (EMA).

En ese sentido, cualquier medicamento prescrito que no se encuentre autorizado por alguna de las autoridades antes señaladas, puede ser considerado por las aseguradoras como tratamiento experimental y/o de investigación, lo que conllevaría al rechazo del gasto erogado por la compra o aplicación del mismo, lo cual resulta de suma relevancia tratándose del COVID-19, pues al momento no existe un medicamento aprobado para el tratamiento de dicho  padecimiento.

Por último, es importante señalar que la mayoría de las pólizas de seguros de gastos médicos mayores, excluyen los padecimientos y enfermedades que tengan lugar durante los primeros treinta días de cobertura, es decir existe un periodo de tiempo desde que se firma el contrato en el que no se cubren algunas de las prestaciones contratadas, por lo cual es importante contemplar la oportuna contratación de un seguro en el caso de que no se cuente con uno.

Con información del Instituto de Investigaciones Jurídicas de la UNAM.

Opiniones y comentarios:  ramosroberto473@gmail.com

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Roberto Ramos Bonilla

Licenciado en Derecho por la Universidad Autónoma de Querétaro, abogado litigante y Presidente del Consejo Directivo de "Foro Ciudadano del Estado de Querétaro", A.C.

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